Scheda anagrafica corsi estivi 2012

Nome*
Cognome*
E-mail*
Telefono*

Dati scuola
Scuola*
Classe*
Cittą*

Sei stato selezionato per borsa di studio?*
SI NO

Insegnante scienze
Nome e cogmome*

Periodo prescelto

Prima scelta*

2-6 luglio
9-13 luglio
16-20 luglio
23-27 luglio

Seconda scelta*

2-6 luglio
9-13 luglio
16-20 luglio
23-27 luglio

Hai frequentato un corso estivo nelle passate edizioni?*
SI NO

Se si, quale corso hai frequentato?

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